Inner Spirit

Naam: *

Geboorte datum: ... *

Plaats: *

Geboorte uur: *

Burgerlijke stand: Gehuwd Ongehuwd Samenwonend *

Gezinsformatie: *

Beroep:

Huisarts:

Adres: *

Telefoonnummer: *

Email adres: *

Heb je ervaring op spiritueel vlak en of alternatieve geneeswijzen (omschrijf): *

Heb je ervaring met mediteren of visualiseren (omschrijf): *

Welke klachten spelen nu (op lichamelijk, psychisch, emotioneel, sociaal vlak): *

Lichamelijk vlak: *

Psychisch – emotioneel vlak: *

Sociaal – maatschappelijk vlak: *

Ben je voor bepaalde klachten onder behandeling of geweest: *

Zijn er meerdere disciplines (therapeuten of specialisten) bij het proces betrokken: *

Wat zijn hun adviezen, richtlijnen en of gebruikt je medicatie of zelfzorg geneeswijze: *

Bent U allergisch voor bepaalde dingen (zo ja, welke dan): *

Welke erfelijke aandoeningen komen in de familie voor: *

Hoe verloopt je slaapritme (omschrijft ook specifieke dromen): *

Heb je in het verleden “Trauma’s” opgelopen ( zo ja, welke dan): *

Welke hobby’s heb je: *

Wat is jouw doel t.o.v. de behandeling – sessie: *

Overige opmerkingen: *

Code:

Dank u voor het invullen van het intakeformulier.

Ik zal zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Groetjes,

Sabrine van der Bolt-Dohmen.